《关于我区城镇职工基本医疗保险工作的调查报告》

关于我区城镇职工基本医疗保险工作的调查报告

根据区人大常委会20xx年工作安排，8月5日至15日，区人大常委会城镇职工基本医疗保险调查组在区人大常委会党组书记、副主任刘青宁的领导下，区人大常委会党组副书记黄吉翠，副主任李光银、冯天万，党组副书记胡文俊、杨希泉和党组成员张朝聘、田华信带领二个调查小组，深入到区建设局、区医保局、区环卫局、区人民医院、区二人民医院、区直医院、电力公司、茶坝中心卫生院、花丛中心卫生院、博济医院、天一鑫超市，采取听取工作汇报、查阅相关档案、召开座谈会、走访住院病员等方式，就全区开展城镇职工基本医疗保险工作的情况进行调查。

一、基本情况

及主要做法

巴州区城镇职工基本医疗保险工作自xx年1月启动实施以来，本着全面实行、稳步推进和规范运作原则，严格执行国家政策和上级相关文件精神，遵循基本收支平衡，略有结余的原则，强征收，重管理，呈现出良好的发展态势。截止目前，全区已参保503个单位，其中行政机关120个，事业单位284个，企业99个，共计34098人，其中在职20214人，退休13884人（包括一次性改制移交7121人），参保率达86%，全区医保统筹基金共征收1.9953亿，支付医疗费用1.6079亿元，收支基本平衡，略有节余。其主要做法是：

1、加强领导，落实工作责任。区政府每年都将医保工作列入重要议事日程，把建立和完善城镇职工基本医疗保险作为解决人民群众看病难的一项政治任务来抓，坚持目标责任管理，制定实施方案和考核办法，确定工作目标，分解工作任务，将其纳入对区级各单位和乡镇领导班子绩效考核的主要内容。各单位和乡镇落实了专门人员，明确工作职责，结合本单位工作实际，认真做好医疗保险工作。调查组所调查的单位都做到了为医保病人建立个人档案，半年工作有小结，年终工作有总结，全区城镇职工医疗保险工作稳步开展。

2、强化征缴，确保应收尽收。经过7年多的运行，城镇职工基本医疗保险已经形成了比较稳定的参保面，区医保局提出了巩固成果，积极扩面的工作思路，更加重视续保工作的开展，积极做好新单位扩面，加强基金征缴力度。一是按月对工作进行分析，对存在的问题，及时研究解决方法和工作措施，并对下月工作提出思路和打算，有效地促进业务工作开展。二是根据工作实际，及时调整工作思路，制定详细的参保续保工作计划和工作措施，并有针对性地加大扩面工作力度，把扩面工作重点放在企业单位，将任务分解到人，落实责任，确保参保扩面任务的完成。三是加强医疗保险基金的稽核工作，对未及时缴费的单位实行稽核，督促各单位按时缴费，并把征缴任务落实到人，上门进行催缴，确保了医疗保险基金按时足额到位。

3、健全制度，促进规范管理。区医保局制定完善各项管理制度、相关工作职责及费用支付、审核、报销工作流程，制作了城镇职工医疗保险政策问答、报费流程等展板上墙公示，同时加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，督促定点医疗机构认真落实各项医疗质量管理制度和诊疗操作规程，规范诊疗服务行为，把好住院病人关，杜绝冒名住院，挂牌住院，及时查处和纠正超标准收费，设立项目乱收费等违规行为，合理增设定点零售药店网站，形成良好竞争局面，降低药品价格，切实维护参保职工的合法权益。

4、提高服务质量，参保职工得到实惠。目前城区和乡镇已有88家医院和76家定点药店获得了定点资质，参保职工医保ic卡持卡率达100%。7年多来，区医保局为全区2.7万人次参保患者报销支付医药费1.6亿元，其中报销支付住院医药费1.1亿元。参保患者重大特大疾病231人，支付医疗费用5900万元。治愈了1.8万余名职工的突发和潜伏疾病。区地税局在职职工陈某，去年因肝癌在省、市人民医院住院治疗，共发生费用12.8万多元，医保基金报销了11万元，参保职工实实在在得到了实惠。

二、存在的主要问题

1、医疗保险政策的宣传力度和广度不够。医疗保险政策宣传形式单一，不够新颖，到基层、到企业宣传较少，覆盖面小。通过调查我们发现一些参保单位和职工对医疗保险政策学习了解不够，有些个体工商户和民营企业对医保政策一点也不知晓。许多参保人员不了解新制度下如何看病就医，如个别参保病人不知道个人账户如何使用，不了解什么是起付费用，以及分段自付等知识，加上费用结算中存在一定比例的自付药品费用，造成医疗机构和病人之间的矛盾，在一定程度上影响了医疗保险工作的开展。

2、改制企业挂帐和欠费数额较大，医保基金存在风险。截止目前，区医保局共接收改制企业清算移交104家，参保人员7142人，且属一次性清算缴费，以后不再缴费。至今年6月底，104家改制企业滚存节余仅1700万元，只能保支付1年半时间。

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