《关于我市城镇医疗保险基金的调查报告》

关于我市城镇医疗保险基金的调查报告

医疗保险基金是指国家为保障居民的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金的管理成效关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和居民的切身利益。近年来，**市医疗保险工作以“抓扩面、督缴费、严管理、提待遇、稳支出”为基本思路，不断完善医疗保险政策，加强基金监管，稳步提高医疗保险待遇和管理服务水平，促进医疗保险健康持续发展。

为全面掌握城镇医疗保险开展情况，切实提高保险基金的征缴水平和使用效益，为人民群众提供安全有效的基本公共卫生服务，**市财政局会同市人力资源和社会保障局重点对全市城镇基本医疗保险基金运行情况进行了调研，查摆问题，剖析根源，并提出了一系列建议措施，以供参考。

一、医保基金运行情况

全市城镇基本医疗保险参保情况。

*市城镇职工医疗保险参保单位共有437家，参保职工5.1万人，其中在职3.1万，退休2万余人，退休人员占参保人员总数的38.7%，离休人员148人。参保职工在职人员平均缴费工资2042元/月。城镇居民基本医疗保险参保居民12.2万。目前全市仍没有参保的主要是农、林、牧、渔场等各乡镇站所的人员。

城镇基本医疗保险基金收支情况。

总体来看，*市城镇基本医疗保险基金运行平稳，保障了城镇职工和居民的基本医疗需求。但随着城镇基本医疗保险范围的扩大和标准的提高，部分基金收支出现了明显缺口，亏损严重，威胁到了基本医疗保险制度的正常运转。经统计，该市离休基金从xx年开始出现累计负结余，至xx年底达到284万元；职工统筹基金xx年和xx年连续出现当年负结余，最高达到3038万元；居民医疗保险基金xx年开始出现负结余，达到1964万元。截止xx年，全市7项城镇基本医疗保险基金有4项出现当年负结余。

二、医保基金亏损原因分析

从近几年医保基金运行情况来看，基金缴费基数偏低、改制企业退休参保人员预留资金不足、参保人群结构不合理、个人账户划账比例过高、医疗保险总盘子小等都是导致该市医保基金收不抵支的直接原因，而医疗费用总体的持续上涨则是导致医保基金收不抵支、持续亏损的间接原因。

直接原因。基金收入不足。一是单位征缴基金不足。主要在于各单位发放津补贴前基本医疗保险缴费时未将225元部分纳入缴费基数；发放津补贴后，预算时又未将津补贴纳入缴费基数，造成历年来缴费不足。二是改制企业预留基金严重不足。企业改制时，企业无法按规定为关闭破产改制企业退休退养人员预留基本医疗保险费。三是经办机构基金征缴乏力。缴费基数难以按政策核定到位，基金扩面难度大，部分困难企业缴费困难或不及时以及一些地方性政策减免等等原因，基金征缴乏力，增长缓慢。四是财政兜底风险能力不强。由于基金亏损成因复杂，县市财政状况欠佳，对基金亏损不可能简单一兜到底，导致基金负结余逐年增加。

突出对定点医院的管理。严把三关。一是把好住院病人关，杜绝冒名住院。一方面，在定点医疗机构及时抽查病历、门诊处方、发票等，加强对挂床住院、过度检查、不合理治疗和违规用药等现象的管理力度。另一方面，对参保人住院的，要求定点医院工作人员对病人住院情况进行逐一核查。二是把好住院病情关，防止基金流失。严格执行服务协议，并要求各定点医院把好初审关，可门诊治疗的不收住院治疗，加强对轻病住院的管理力度，杜绝小病大医，提高基金使用效率。三是把好“三个目录”执行关，严防基金浪费。对定点医院“三个目录”的执行情况，采取定期或不定期的形式进行重点稽查。

加强对定点药店和医疗机构的稽查。实行住院申报制度，加强对住院病人入院关的管理，对管理规范的市内二级医院及乡镇卫生院在医院实行医院申报、网上核实，其它医院住院手续严格按政策要求凭住院资料在医保局服务窗口申报，市外就诊按转诊制度执行，未申报发生的医疗费用不予支付。同时，根据申报情况，对住院病人采取多种方式的核查，对个别大病及大额医疗费用，派人直接到医院或委托当地经办机构核实。市内定点医院采用医院医保科核实、医保局抽查的形式不定期抽查。

加快医疗保险制度建设。建议提高统筹层次，建立全省乃至全国范围的统一的医疗保险保障体系，加快推进建立城乡一体化的医疗保障，并最终形成国家职工、城镇居民、农村居民共同平等享受医疗保障的社会保障体系。