《医保方案》

医保方案

为加强我院医保工作的管理，更好的履行我院与xxx市区县医保局签订的协议（以下简称“协议”）的承诺，结合我院实际，制定本方案。

一、开展医保的目的和意义

1、着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。切实减轻群众个人支付的医药费用负担。方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。努力解决群众“看好病”问题。

2、逐步解决城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗制度之间的衔接问题。提高服务效率和质量，满足人民群众多样化的医疗卫生需求。

3、建立基本医疗卫生制度是一项重大制度创新，是医药卫生体制全面改革的关键环节。目的是从根本上改变城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。

二、指导思想

为全面建成小康社会，早日实现中国梦。根据协议要求，结合我院院情，不断以满足全市城镇职工、居民基本医疗保健需求，从整体上提高我市城镇职工、居民的健康水平和生活质量。

三、原则和目标

原则。自愿交费，以收定支，就近就医、方便群众、自主选择，科学管理、民主监督、互助共济，科学补偿，合理利用，普遍受益。

-1办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医保管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3、建立医保管理系统网络，在医院管理委员会的领导下，贯彻落实相关的医保规章制度。形成由医保办牵头，临床科室负责人、护士长、住院及门诊收费处负责人，以及医务、药剂、信息、财务等部门负责人组成管理网，负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

4、规范医疗行为，认真贯彻执行医保各项政策规定，按时与全市市区县医保中心签订医保定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药。

6、明确医保门诊特定项目、转院、特殊医疗等相关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付费用的划卡结付；落实为参保病人提供医疗费用明细清单和医疗费用自费告知制度。

7、落实医保住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，提高医保药品备药率，将医保各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

8、做好医保收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

9、严格协议要求，确保医保数据的准确及时传送和网

-3

3、对医保工作提出建议和意见。

4、对违反《城镇职工基本医保》规定的行为进行举报或投诉。

（三）义务。

1、按规定期限交纳医保个人费用。

2、遵守医保实施方案、制度、章程及相关的政策规定。

3、配合医疗服务机构做好医保服务工作。

六、组织管理

1、为加强和规范我院医保管理工作，做到合理住院、合理检查、合理治疗和合理收费，为医保病人提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，特成立以下组织并明确其职责。

（一）、成立我院医保工作领导小组组

长：xx副组长：xx、xxx成

员：xxx及各科室负责人

办公室设在医务科，由xxx负责办公室日常工作；医保政策咨询及投诉台设在医保收费处，由xxx负责病人的医保政策咨询及投诉工作。

（二）、我院医保工作领导小组职责：

1、在市区县医保中心的领导下，认真贯彻落实中央及省、市、县医保的有关政策，组织实施全院医保医疗日常工作。

2、加强我院医保宣传工作，提高参保人员对医保制度的认识。

3、定期向市区县医保中心报告全院医保运行情况和群

-5医保制度健康发展。

18、遵守医保政策规定，接受全市市区县医保中心的年度量化考核。

19、负责解答群众对医保制度及相关政策及《实施办法》咨询。

20、落实全市市区县医保中心交办的其它工作。

（三）、成立我院医保监督委员会。

组长：xxx成员：职能科室负责人

（四）、我院医保监督委员会职责：

1、检查监督贯彻执行医保医疗制度相关政策和规定的情况。

2、检查监督医保实施方案和工作计划的落实情况。

3、检查监督定期公示医保费用报销情况。

4、检查监督院内提供医疗服务的规范情况。

5、检查监督定期组织对医保政策的相关培训。

6、受理群众的举报和投诉。

（五）、成立我院医保工作医疗领导小组及其成员职责医疗领导小组：组长：xxx成员：xxxxxxxxxxxx医疗领导小组成员职责：组长工作职责：

1、认真贯彻执行中央及省、市、县医保医疗工作的有关政策，遵守全市市区县医保中心的各项规章制度。

2、负责医保医疗专业知识的业务培训。

-7（4）、负责外科人员对医保病员的医疗工作，完成医疗任务。

（5）、认真执行医保各项规章制度和技术操作常规，及时处理差错事故。

（6）、参加门诊、会诊、出诊，决定外科医保病员的转科转院和组织临床病例讨论。

（7）、领导本科人员的业务训练和技术考核。

（8）、配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。

2、xxx（1）、认真贯彻执行市区县医保中心的有关政策，遵守县合管办的各项规章制度。

（2）、在院长领导下，负责内科系统医疗、教学、科研、预防及医保管理工作。

（3）、制定内科医保工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报，

（4）、负责内科人员对医保病员进行医疗工作，完成医疗任务。

（5）、督促本科人员，认真执行医保各项规章制度和技术操作常规，防并及时处理差错事故。

（6）、参加门诊、会诊、出诊，决定科内医保病员的转科转院和组织临床病例讨论。

（7）、领导内科系统人员的业务训练和技术考核。

（8）、配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。

3、xxx

-9（7）、按照医保报送要求于每月

日将报表及相关材料报送市区县医保中心进行复审。

（10）、与市区县医保中心保持动态联系，及时撑握医保政策动态和医保网络更新动态。

（11）、配合医院作好物价管理和物价检查工作。配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。

二、工作职责

1、严格执行《基本医保药品目录》，《基本医保诊疗项目》、《基本医保医疗服务设施范围的标准》等有关规定。

2、对参保人员诊疗时应先采用常规诊疗方法及《药品目录》的药品，对特殊诊疗用药必须经病人同意，并签字后方可使用，否则，其费用由开方者承担。

3、严格执行物价政策，不准多收少收费用，否则，其误差金额有责任人承担。

4、划价收费人员，必须认真负责，确保处方药品量、价格与电脑相符，否则，不符金额有责任人承担。

5、收费室工作人员，每月按医保核算方法的要求，做好费用统计、帐目核算工作，做到数字准、手续全后交市区县医保中心管理负责人。

6、我院医保工作人员每月将所有参保人员的药品费、治疗费等费用帐目进行认真地审查核算，确保无误。将审核后的统计表、帐目表等有关资料送交市区县医保中心。

7、门诊医生对参保人员要建立门诊病历，认真书写病历及处方，书写字迹要工整。

8、医务人员按时上、下班，文明服务，礼貌待人。

9、根据医保管理有关规定，医生开具处方、处方药一

-11分解收费等行为。

十、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

十一、病区要认真学习、贯彻各级医保各项政策。主动、耐心地做好参保病人政策宣传和解释工作，取得病人的理解、支持。全心全意为参保病人服务。

十二、入出院科室要认真核对参保病人的《医疗证》、卡，防止冒名顶替，弄虚作假。

十三、科主任必须掌握各项政策，熟悉本科室参保病人的基本情况，在参保病人住院3日内应审查诊疗方案，督查合理治疗、合理检查、合理用药执行情况，发现问题及时纠正。

十四、每个病区必须建立参保病人住院情况凳记本，由病区负责医师及时登记参保病人的费用与用药情况，科主任每周审查一次，医院医保工作领导小组不定期进行监管、抽查。

十五、严格掌握参保病人的住院指征及出院标准，杜绝小病大养和挂床现象。

十六、严格控制参保病人的医疗费用，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

十七、严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查明确的不得用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。

十八、对参保病人采取的治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择，因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目，应当告知医保病人或其家属，并经

-13出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历应妥善保存备查，按《处方管理办法》的要求保管，住院病历永久保存。

8、病人住院期间需转上级医院检查、治疗，应告知病人事先办理转院手续。科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到市区县医保中心办理批准手续。

9、严格按照《xx省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

10、特检特治审核表、申请单及特材单据须留存备查。医保用药管理制度

1、严格按《xx省基本医保药品目录》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、及时向市区县医保中心提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过3日量，慢性病人不超过7日量，规定疾病不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

5、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方滋补类中药饮片。

-15时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、要妥善维护市区县医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向市区县医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查上传下载的进程是否正常，及时排除系统故障。

4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为30分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

5、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。

6、认真执行计算机信息系统管理的各项规章制度。

7、所有计算机设备为公有财产，严禁搬出单位使用，严禁随意调换配件。

8、我院所有医保工作人员必须掌握计算机操作知识，熟练应用医保信息系统软件。

9、严禁在上班时间上网聊天、玩游戏。

10、医保计算机实行责任管理，每台计算机维护责任到人。

门、急诊管理制度

1、参保病人来院就诊应持医保卡和证，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证是否相符。

2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身

-17特殊病种是指。市区县医保中心规定的一类疾病。符合特殊病种条件的参保人员，医师给予出具基本医保特殊病种注明，提供病历及有关检查、化验报告等相关资料，报医保经办机构核准。患有特殊病种疾病的参保人员，可持《专用病历》就诊，就诊时应由经治医生在《专用病历》中详细记载诊断、用药等情况。进入特殊病种程序的仅限于与该规定病种相关的检查、治疗用药，如属特殊病种以外的治疗、用药等，按普通医保门诊收费。

卫生材料审批管理制度

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意。

2、审批流程：

（1）由临床医生填写“卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、需要数量等项目需填写完整，科主任签署意见。

（2）财务科根据《xx省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。

（3）医保办根据《xx省基本医保医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。

（4）后勤科审核并签署是否采购意见。（5）分管领导审批同意购置并签署意见。

3、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

转院转诊管理制度

因病情需要转往上级医院或非定点医院诊治的病人，请

-19院带药不超过15天量；

2、对控制使用的药品，按《xx省基本医保药品目录》的有关规定执行。

3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属，经病人或家属同意并签字后，按自费处理，未经同意而超范围费用由开单医师负责。

诊疗项目和医疗服务设施管理制度

参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等，均按照《xx省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和《关于城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准的暂行办法》的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的项目，应首先征得参保人员或家属的同意，未经同意而超过支付范围的由开单医师负责。

费用审核报销制度

一、参保患者发生的医疗费用实行“一站式”的报销手续，方便患者，不给患者造成报销过程中的费用负担。

二、参保患者医疗费用报销，根据《xx省医保管理办法》的相关规定直接传入医保系统确定报销数额。

三、参保患者必须按规定要求报销住院费用，该住院的住院报销，不该住院要求住院的坚决不予报销。

四、凡参保患者在本院住院，须将所开药品及所作检查、治疗项目全部记录在病历及住院医嘱上。

五、凡参保患者凭医疗证、卡住院，出院时按规定结清个人应负担部分医药费，其余部分由医院垫付。

六、医院于每月凭出院证、医保系统数据打印当月报表等向市区县医保中心申报垫付的住院医药费用。

-21标准等最基本的相关政策，使就医患者提前做到心中有数、及早办理。

补助审批制度

一、我院住院医疗费用补助按“即付即补”的原则，患者住院过程中所使用的特殊检查、特殊治疗、特殊材料（国产或进口）单项费用在500元以下的，由医院医师填写审批单，经科主任签字业务院长审批后直接审核兑付，配合市区县医保中心随机抽查。血液制品，意外伤害、特殊材料（国产或进口）单项费用在500元以上的，须经市区县医保中心审批后补助，末审批或审批不同意支付的由患者自付。

二、在本院住院需要到上级医院做检查的，由主管医师开据特殊检查申请单经科主任签字院领导审批后，到住院部收费处登记盖章，经市区县医保中心审批同意后，可到上级医院检查，所发生的费用经本院所在科室护理人员将所有检查项目录入本院系统，到出院时直接参与医保结算，同时必须持上级医院门诊发票、检查报告单、检查项目清单由收费处核对后按发票金额给予报销。

三、上级医院检查费用补助必须按程序逐项审批，各种票据、凭证必须真实、有效、齐全，审批必须执行统一标准，补助仅限针对病情相关的检查费用和检查过程中所的检查用药。

财务管理制度

一、严格遵守国家的各项财经政策和法律法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

二、认真贯彻执行各级医保工作财务政策，遵守各项规章制度。

-23

八、医保基金不予补偿的范围

一、未列入医保的服务项目费用；未列入《医保用药目录》的药品费。

二、在其他保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用。

三、挂号费、门诊病历工本费；病人住院用的生活用品费、伙食费、营养费、护工费、住院陪护费（含陪护床位费）、非医院规定的护理费、个人生活料理费；产妇卫生费（卫生纸、棉垫等）、新生婴儿所用的一切费用（含保温箱费）；医疗单据费（记帐单费、病历费、病历证明费）、保健档案袋费；门诊中药煎药费、药引子费。

四、就医差旅费、救护车费、出诊费、会诊人员的差旅费、点名手术的额外费用。

五、心理咨询费、营养咨询费、健康咨询费、优质优价费（指医院开设的特需服务及优质优价病房）、特约上门服务费、代请专家诊治费、气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费、人体信息诊断仪检查费、性功能检查、治疗费、避孕药品及用具费用。

六、减肥、戒毒、性病治疗等费用。

9.样式“页面设置”项目中，缩放比例一般为100%。页眉、页脚固定为1.5；上下边距一般为2和1.5，左边距为0.5，右边距为1。参保凭证的居中方式为水平、垂直居中。

10.填写统一使用“仿宋”黑色10号文字，靠左缩进。

11.参保凭证填写的相关内容应真实；参保凭证不得伪造、涂改和损毁。