《武汉市城镇居民基本医疗保险医疗服务管理办法》

武汉市城镇居民基本医疗保险医疗服务管理办法

武汉市城镇居民基本医疗保险医疗服务管理办法完整版第一条为加强和规范城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）医疗服务管理，根据《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》（武政[2007]84号）规定，制定本办法。

第二条居民医保实行定点医疗机构就医管理，参保居民应在定点医疗机构范围内选择就医。居民医保定点医疗机构与城镇职工医保定点医疗机构范围一致，实行统一管理，统称城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。

第三条市劳动保障部门对定点医疗机构实行协议管理。市医疗保险中心制定并与定点医疗机构签订《居民医保医疗服务协议书》，明确双方的权利和义务，协议有效期为一年。

第四条定点医疗机构应根据居民医保工作需要设置相应医疗服务平台，配备居民医保专职、兼职管理人员，负责宣传居民医保政策，协调居民医保医患关系，初审参保居民结算费用，配合社保经办机构做好居民医保工作。

第五条居民医保基金支付的医疗费用范围，参照我市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

根据国家和省有关规定，增加儿童用药和部分相应的医疗服务项目（具体内容另行公布）。

第六条定点医疗机构应尊重参保居民或其亲属的知情权。在使用超出规定范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施时，应事先征得参保居民或其亲属同意;定点医疗机构应按规定提供每日医疗费用明细清单，供参保居民或其亲属了解费用开支情况。

第七条参保居民在定点医疗机构就医时，应主动出示社会保障卡，定点医疗机构应认真进行审验和核对，不得无卡消费，冒名就医。

定点医疗机构对参保居民提出的不符合居民医保规定的要求有权拒绝。

第八条患有《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定的门诊重症疾病的参保居民，可持二级以上定点医疗机构相关诊断证明、病历资料到辖区社保经办机构办理核准手续;在征求参保居民意见后，由辖区社保经办机构为其指定一所定点医疗机构予以治疗。

第九条参保居民在定点医疗机构住院，因定点医疗机构技术和设备所限不能诊治的，可申请办理转院手续。在定点医疗机构之间转院治疗的，应由转出医疗机构核准;转入转诊定点医疗机构和市外医疗机构的，须经三级综合医疗机构或专科定点医疗机构提出转院意见，报市医疗保险中心核准。

第十条参保居民在不同级别医疗机构转诊住院，视同一次住院，并执行高级别医疗机构的居民医保基金起付标准。

第十一条参保居民因紧急抢救在非定点医疗机构住院的，本人或其亲属须在入院的7日内到市医疗保险中心备案。未按规定登记备案的，有关医疗费用居民医保基金不予支付。

第十二条参保居民就医发生的符合规定的门诊和住院医疗费用，属个人负担的部分，由个人直接支付。参保居民在社区卫生服务中心就医时，可按规定享受五免优惠政策。

按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。这就是说，必须参加城镇职工基本医疗保险的单位和职工，既包括机关事业单位也包括城镇各类企业，既包括国有经济也包括非国有经济单位，既包括效益好的企业也包括困难企业。这是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的险种之一。

但对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，国家明确由各省、自治区、直辖市人民政府确定。这主要是考虑到对这部分人群管理的状况和医疗保险本身的特殊性。如果硬性纳入基本医疗保险，而管理能力又跟不上，则有可能导致医疗费用支出控制不住，增加基金超支的风险。

劳动和社会保障部《关于贯彻两个条例扩大社会保障覆盖范围加强基金征缴工作的通知》（劳社部发〔1999〕10号）规定，农民合同制职工参加单位所在地的社会保险，社会保险经办机构为职工建立基本医疗保险个人帐户。农民合同制职工在终止或解除劳动合同后，社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人帐户储存额一次性发给本人。