《韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则》

韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则

韶关市基本医疗保险总额控制下按病种

分值付费实施细则

第一章总则

第一条

为切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）等文件精神，结合我市实际情况，制定本实施办法。

第二条

按总额控制下的病种分值结算是指根据全市医疗保险基金当期控制总额及全市定点医疗机构所得病种分数情况，对各定点医疗机构的住院医疗费用进行分配和结算。

第三条

本办法是遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在医疗保险基金实行市级统筹的基础上，实行总额控制、病种赋值、按月预付、年终清算。

第四条

本办法适用于韶关市辖区内签订《韶关市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的医疗机构。

第二章基金付费总额的确定

第五条

城镇职工基本医疗保险病种分值结算付费总额

1

的确定：

当年付费总额＝当年基金征收总额（不含一次性缴费收入）-个人账户划拨支出-普通门诊统筹支出-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-特殊病种门诊补贴支出-婚检支出-门诊特定项目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金

第六条

城乡居民基本医疗保险病种分值结算付费总额的确定：

当年付费总额＝当年基金征收总额-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-普通门诊统筹支出-门诊特殊病种支出-婚检支出-门诊特定项目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金

第七条

全市当年付费总额应不低于上年度付费总额的110%，当年可用付费总额不足时，首先从当年结余金中列支，仍不足时从历年结余中列支；但全市当年付费总额不得超过当年医疗机构统筹基金记账总额的110%，超出部分作为当期结余。

第三章医疗机构集团划分与集团付费总额的确定

第八条

全市定点医疗机构按照医院级别划分为三个集团，分别为：

2

（一）第一集团为三级定点医疗机构；

（二）第二集团为二级和二级专科定点医疗机构；

（二）各集团住院次均费用＝本集团住院医疗总费用÷本集团住院总人次；

（三）医疗机构次均费用得分＝医疗机构住院次均费用÷所属集团住院次均费用（精确到小数点后两位，采取四舍五入）；

（四）医院系数范围为0.90-1.00。医疗机构住院次均费用得分>1.00的，医院系数确定为1.00；医疗机构住院次均费用得分≥0.90且≤1.00的，按照实际得分确定医院系数；医疗机构住院次均费用得分