《赣州市城镇职工基本医疗保险实施细则》

赣州市城镇职工基本医疗保险实施细则

石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则

第一章总则

第一条根据《石家庄市城镇职工医疗保险实施方案》，制定本细则。

第二条本市市区（新华区、桥西区、长安区、桥东区、郊区、高新技术开发区）内所有单位及其职工，都必须按照属地原则参加石家庄市市区的基本医疗保险，执行统一的政策。

第三条（略）

第四条（略）第二章实施范围和对象

第五条本市市区内所有企业、事业单位、机关、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）均列入本市市区基本医疗保险实施范围。

企业是指国有企业、城镇集体企业、外商投资企业和城镇私营企业等。

第六条用人单位的在职职工（含劳动合同期限在一年以上的城镇户口临时工）、退休人员（含按国发［1978］104号文件规定办理退职的人员）、外商投资企业的中方职工均为基本医疗保险的对象。第三章管理机构及职责（略）

第四章基本医疗保险基金的筹集和管理

第十一条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度职工工资总额的6.5％缴纳；职工按本人上年度工资收入的2％缴纳，由用人单位代为扣缴。随着经济发展，用人单位和职工缴费率作相应调整。

第十二条用人单位缴纳基本医疗保险费，行政机关单位列“经常性支出”的“社会保障费”；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”的“社会保障费”）；企业单位列“应付福利费”，“应付福利费”不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第十三条职工工资收入按国家统计局列入工资总额统计的项目计算。

第十四条私营企业和民办非企业单位及职工，以本市市区上年度职工平均工资作为缴纳基本医疗保险费的基数。

第十五条新建单位或用人单位当年新参加医疗保险人员的基本医疗保险费，以本市市区上年度职工平均工资作为缴费基数。

第十六条下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴纳部分和个人缴纳部分），由用人单位再就业服务中心负责缴纳，缴费基数为本市市区上年度职工平均工资的60％。

第十七条停薪留职人员的基本医疗保险费由本人或聘用单位负担，由保留其行政关系的用人单位按本市市区上年度职工平均工资的8.5％代为收缴。

第十八条职工上年度工资收入低于本市市区上年度职工平均工资60％的，以本市市区上年度职工平均工资的60％作为缴费基数。

第十九条退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第二十条基本医疗保险费按月缴纳。用人单位和职工从缴纳基本医疗保险费的下月起享受基本医疗保险待遇。

第二十一条用人单位申报和缴纳基本医疗保险费按国务院《社会保险费征缴暂行条例》及劳动保障部发布的《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》执行。

第二十二条用人单位破产时，应按照破产法及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，同时还要为在职职工缴足1年和为退休人员缴足以后所需（计算至70周岁）的基本医疗保险费。

第二十三条用人单位发生变更或实行租赁、承包经营时，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，缴纳其欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。用人单位终止后无接收或无继续经营者的，按用人单位破产时的办法处理。第五章个人账户的建立和使用

第二十四条医保中心为参加医疗保险的职工建立个人账户。

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费的全部和用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成。单位缴费部分以本人上年度工资收入为基数按下列比例划入：35周岁以下的为0.5％；满35周岁不满45周岁的为1％；45周岁及其以上的为2％。职工年龄段发生变化后，由医保中心从次月起为其变更个人账户记入比例。

退休人员的个人账户，以本人基本养老金（养老保险统筹口径）为基数，按6％的比例全部从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。

第二十五条个人账户主要用于支付职工本人的门诊医疗费和其他应由本人负担的医疗费。

第二十六条个人账户使用医疗保险卡（ic卡）通过计算机网络系统管理。个人账户于年初或参保当月核定当年应记入额，并分配到每个月中。职工就医时，只能使用当月以前实际注入的金额，超出部分由本人负担。

有条件的用人单位和职工，可预缴若干个月的医疗保险费，医保中心据此为其职工一次性注入个人账户。职工就医时，按实际注入额使用个人账户。

第二十七条职工的ic卡要妥善保管，损坏或丢失后，应持所在单位证明，及时到医保中心办理换发、挂失和补发手续。医保中心应及时通知定点医疗机构和定点零售药店，通知前发生的医疗费用由本人负担。个人账户余额待核实后再结转使用。

第二十八条个人账户当年归集的医疗保险基金按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，利息并入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，只限于支付医疗费用，可以结转使用和继承。

第二十九条易地安置的退休人员的个人账户按月发给本人。第六章统筹基金的建立和支付

第三十条用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户以外的部分作为统筹基金，由医保中心统一管理使用。

第三十一条统筹基金用于支付职工住院、急诊抢救（急诊抢救病种目录见附件）、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物所发生的医疗费中超过起付标准后个人负担以外的费用。

第三十二条统筹基金支付医疗费的起付标准原则上按本市市区上年度职工平均工资的10％左右确定，且按医疗机构的级别区分。未超过起付标准的医疗费用由职工个人负担。起付标准每年调整一次，2000年度的起付标准为：

（一）在一级及其以下医疗机构就医时，在职职工为500元、退休人员为400元；在二级医疗机构就医时，在职职工为650元、退休人员为550元；在三级医疗机构就医时，在职职工为850元、退休人员为750元。

医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。

职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低30％，但起付标准最低不低于200元。

（二）恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物医疗费的起付标准按年度计算，执行就医医疗机构的起付标准。

第三十三条职工一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。

一次住院诊治过程跨年度的，按诊治终结时间确定年度。

第三十四条超过起付标准部分的医疗费主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例，个人负担比例根据医疗费的数额分档计算，根据医疗机构的级别分别确定。

在职职工个人负担比例如下。起付标准以上至5000元部分，在一级及其以下医疗机构就医为18％，在二级医疗机构就医为20％，在三级医疗机构就医为22％；超过5000元至10000元的部分，在一级及其以下医疗机构就医为13％；在二级医疗机构就医为15％，在三级医疗机构就医为17％；10000元以上部分，在一级及其以下医疗机构就医为8％。在二级医疗机构就医为10％，在三级医疗机构就医为12％。

退休人员个人负担比例在在职职工个人负担比例的基础上，分别降低三个百分点。

职工住院、急诊抢救、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析时，采用属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目，以及使用属于基本医疗保险药品目录中“乙类目录”药品的，个人先自付20％，其余80％再由个人和统筹基金按比例支付。

第三十五条经批准转往市内非定点医疗机构或外地医疗机构发生的医疗费，个人负担比例提高20％。

第三十六条职工因患甲类传染病（鼠疫、霍乱）和肺结核而发生的医疗费，除采用属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目和使用属于基本医疗保险药品目录中“乙类目录”药品需个人自付20％外，其余全部由统筹基金支付。

第三十七条按年度计算，统筹基金支付医疗费的最高限额为本市市区上年度职工平均工资的4倍左右，2000年度定为3万元，以后每年调整一次。超过最高限额的部分，国家公务员以及依照和参照国家公务员制度管理的工作人员和退休人员按《石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法》执行，其他职工按《石家庄市市区城镇职工大额医疗费保险暂行办法》执行。第七章医疗管理

第三十八条定点医疗机构和定点零售药店，由医保中心选择确定，并向社会公布。定点医疗机构分为门诊定点医疗机构和综合定点医疗机构。

医保中心应与定点医疗机构和定点零售药店签订有关医疗保险服务项目范围、费用结算等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。

第三十九条为便于医疗费的结算和医疗管理，定点医疗机构和定点零售药店应按医保中心的要求建立计算机系统，并与医保中心联网。

第四十条职工患病门诊治疗时，可到任何一家定点医疗机构就医，也可到任何一家定点零售药店购药（处方用药需持处方）。

第四十一条职工患病需要住院治疗时，只能到综合定点医疗机构。

第四十二条职工患恶性肿瘤在门诊放（化）疗、患尿毒症在门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物时，只能到医保中心指定的综合定点医疗机构。

第四十三条职工患病需紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构救治，病情缓解后，应及时转往定点医疗机构诊治。

第四十四条使用医疗保险基金就医或购药，所用药品要符合《基本医疗保险药品目录》，所采用诊疗项目要符合《基本医疗保险诊疗项目范围》，所使用的医疗服务设施和收费标准要符合《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。

第四十五条定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，根据就医职工的实际病情，按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，不得无故拒绝、推诿和滞留就医职工。

第四十六条职工就医时，定点医疗机构应当核验患者与病历本照片是否相符，发现冒用的，应扣留其病历本，及时报告医保中心。

第四十七条职工住院时，定点医疗机构应按医保中心的要求进行登记，并及时通过计算机系统上传医保中心备案。

职工住院期间，定点医疗机构应按照医保中心的要求及时将住院职工的医疗费用明细输入计算机，并上传医保中心。

职工出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，统筹基金不予支付。如有争议，报医保中心处理。

职工出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过7天，慢性病不得超过15天，中草药不得超过7剂量。

第四十八条因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构检查、治疗、购药或到药店购药的，需经所住定点医疗机构医保科审批。

第四十九条职工患恶性肿瘤需在门诊放（化）疗、患尿毒症需在门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物时，应持有关病情诊断材料，到医保中心提出申请，经批准后，到医保中心指定的定点综合医疗机构接受治疗。

第五十条因所住定点医疗机构条件所限，需转往本市非定点医疗机构或外地医疗机构诊治的，应由定点医疗机构提出转院意见（转往外地医疗机构的须经三级定点医疗机构或专科医疗机构组织会诊），经所住医疗机构医保科审核，主管领导签署意见，报医保中心批准后方可转院。

第五十一条紧急抢救需转院时，可先行转院，但应在3日内补办有关手续。

第五十二条参加本市市区基本医疗保险的常驻外地的在职职工和易地安置的退休人员因病住院或患恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物时，一般应到县级以上公立医疗机构诊治，属于住院的应在住院后5日内由用人单位报知医保中心，属于恶性肿瘤门诊放（化）疗和尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物的，应先报经医保中心批准。上述职工一次住院或恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物一年所发生的医疗费，以本市市区同种疾病平均医疗费为标准，实行按病种总量控制的办法。未超过总量控制标准的，按本细则有关规定执行，超过总量控制标准部分由个人负担。按年度计算，统筹基金支付医疗费超过最高限额后，属于享受国家公务员医疗补助政策的人员，按《石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法》执行；其他职工按《石家庄市市区大额医疗费保险暂行办法》执行。第八章医疗费的支付与结算

第五十三条职工在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药而发生的医疗费使用ic卡直接结算，个人账户不足时，由职工个人自付现金。定点医疗机构和定点零售药店应于月底前将使用个人账户而发生的医疗费上报医保中心，医保中心于次月20日前将核准的医疗费的90％拨付给定点医疗机构或定点零售药店，其余10％留做医疗保险服务合同保证金，年末视考核情况再予拨付。

第五十四条职工在定点医疗机构住院发生的医疗费，应由个人自负的，由本人用ic卡或现金与定点医疗机构结算。应由统筹基金支付的记账结算。

六、神经疾病（5种）：脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗塞、癫痫（大发作、持续状态）、脑挫裂伤；

七、理化因素所致疾病（2种）：急性农药中毒（中度及以上）、一氧化碳中毒（中度及以上）；

八、其它（7种）。休克、播散性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血。