《医保违规处理制度》

医保违规处理制度

为了保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用，根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》、《上海市执业医师医保政策》培训手册的相关规定，针对不规范的医疗行为，制定如下违规处理规定。

1、临床医生应根据参保人员的病情，按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施以及处方管理、用药范围的规定，合理选择诊疗项目，合理确定用药。

2、为参保人员提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准的规定以及物价部门确定的各项收费标准，向参保人员提供医疗费用结算单据。

3、门诊挂号人员和门诊临床医生在为参保人员提供相关医疗服务或者提供配药服务时，应当核验参保人员的基本医疗保险凭证。

4、有下列行为之一的，医保管理小组应当责令改正，同时报告主管领导，经院医保管理小组讨论后，可处以警告或经济处罚。

（1）未按照规定核验基本医疗保险凭证，未规定使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的；

（2）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解等方式，虚构医疗服务或者提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；

（3）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保险费用结算的；

（4）相关科室或者工作人员严重违反基本医疗保险规定的，市人力资源社会保障局可以采取暂停其基本医疗保险费用结算按支付的措施。

第二篇：医保违规处理制度医保违规处理制度

一、定点医疗机构应严格遵守成都市医疗保险政策规定杜绝下列行为的发生：

1、不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方；

2、违反药品价格政策；

3、向参保人员出售假药、劣药；

4、为参保人员个人账户套取现金；

5、用参保人员个人账户支付主副食品、化妆品、日用品等非医疗物品的费用；

6、其他违反基本医疗保险政策规定的行为。

二、定点零售药店医保管理制度及管理规定

1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家，省，市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法特制定本制度。

2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

5、准确做好医保数据对账汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

6、认真做好目录维护工作，及时上传增，减项目，确保目录维护工作准确无误。

7、基本医疗保险药品销售管理规定：

（1）在为参保人员提供配药服务时，应检验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证，卡，人一致。

（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。

（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。

（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量，需长期服药的慢性病，老年病，处方量可放宽至一个月。但必须注明理由，抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

第三篇：医保违规处理制度[大全]日照仁爱风湿病医院关于医疗保险工作违规处理制度

为加强我院基本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保我院基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际，就违反基本医疗保险制度的行为，经医院党委讨论研究，特制定本处理办法：

一、医院工作人员有下列行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20%至100%的罚款。

1、相关科室工作人员知道住院人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。

2、不严格执行诊疗规范和首诊负责制，以种种理由推诿患者入院或随意为患者办理转诊转院手续，或随意放宽入院条件，将门诊治疗人员收入住院治疗或故意拖延住院天数的。

3、医院医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。

4、对我院发出的通报批评或指出存在的问题，不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。

通过此次事件，我店全体员工均认识到规范使用医保卡的重要性。在以后的工作中，全力做好顾客宣传工作，维护医保卡使用的规范性和严肃性，全力配合社保中心的医保管理工作。为更好的服务周边持卡顾客，望领导同意恢复我店医保刷卡服务。

河南省医药超市南关街店

2014-6-10