《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》

合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

81205【发布文号】

【发布日期】

2000-11-14【生效日期】

2000-11-14【失效日期】

【所属类别】

地方法规【文件来源】

中国法院网

合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

（二000年十一月十四日）

第一条第一条为加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《合肥市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》，制定本暂行办法。

第二条第二条定点医疗机构，是指经省或市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门审查合格，并与市医疗保险经办机构签订协议，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条第三条定点医疗机构确定的原则是。保障职工基本医疗需求、方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用促进医疗卫生资源的合理配置，提高医疗卫生资源的利用效率，有利于控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条第四条下列取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构可以申请定点资格：

（一）经省、市卫生行政部门审核批准的市属和市辖区属医疗机构；

（二）经市卫生行政部门审核同意后，由市辖区卫生行政部门批准的市属和市辖区属医疗机构；

（三）经市卫生行政部门批准或审核同意后，由市辖区卫生行政部门批准的，具有对外开诊能力的医疗机构；

（四）由市卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构；

（五）经军队主管部门批准并在所在地卫生行政部门备案的，有资格开展对外服务的军队医疗机构。

第五条第五条定点医疗机构应具备以下条件：

（一）严格遵守国家和省、市有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（二）严格执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品和价格政策，经市物价部门监督检查合格；

（三）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了负责基本医疗保险的专（兼）职管理人员和相应设备；

（四）具备计算机网络连接终端。

第六条第六条申请定点资格的医疗机构应填报《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》，并提供以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》副本；

（二）大型医疗仪器设备清单；

（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均门诊人次费用、住院人次、出院者平均住院床日及平均床日费用、出院者平均住院医疗费等）以及可承担医疗保险服务的能力；

（四）医疗机构等级评审的证明材料；

（五）市药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

（六）劳动保障行政部门规定的其他材料。

第七条第七条劳动保障行政部门会同卫生行政部门根据申请及提供的各项材料，对医疗机构进行审查，审查合格的，由劳动保障行政部门发给基本医疗保险定点医疗机构资格证书，并向社会公告，供参保人员选择。

第八条第八条医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议。协议有效期一年。协议应包括以下内容：

（一）医疗服务人群；

（二）医疗服务范围、内容与质量要求；

（三）医疗费用结算办法；

（四）医疗费用的审核办法和管理措施；

（五）双方的权利和义务，以及违约责任；

（六）其他。

签订协议后发给定点医疗机构标牌。

任何一方违反协议，双方均有权解除协议，但须提前3个月通知双方，对方亦应在3个月内办理解除协议手续，由医疗保险经办机构通知有关参保人员并报市劳动保障行政部门备案。

第九条第九条定点医疗机构必须设置统一的医疗保险标志，使用统一样式的处方、结算单，设立专门的医疗保险窗口，实行挂号、诊疗、划价、记账、交费和取药一条龙服务。

第十条第十条定点医疗机构要根据基本医疗保险用药目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和标准，坚持因病施治、合理检查和合理用药，制定管理措施，建立双向转诊制度和医疗服务、医疗收费等内审制度及监控机制，加强内部管理，规范医疗行为。

第十一条第十一条定点医疗机构，要接受医疗保险经办机构对参保人员医疗费用的检查和审核，提供审核所需的诊治资料及账目清单。

第十二条第十二条定点医疗机构与参保人员发生医疗保险争议，可提请仲裁委员会仲裁。

第十三条第十三条劳动保障行政部门会同卫生行政部门对医疗机构定点资格实行年审，对违反城镇职工基本医疗保险有关政策规定和本暂行办法的定点医疗机构，可视不同情况，责令其限期整改或取消定点资格。

第十四条第十四条定点医疗机构资格证书、标牌申请书由劳动保障行政部门统一制作。定点医疗机构使用的医疗保险专用处方和外配处方由卫生行政部门根据劳动保障行政部门的式样要求，统一印制。

第十五条第十五条本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十六条第十六条本暂行自发布之日起实施。

本内容来源于政府官方网站，如需引用，请以正式文件为准。

第二篇：《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》关于印发《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知

发布时间：2010年04月28日信息来源：

各县、区劳动保障局、卫生局，各开发区人事劳动局、社会发展局，市直有关单位，各定点医疗机构：

为进一步加强和规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定，我们对原《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》进行了修订，制定了《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，经市政府第55次常务会议讨论并原则同意，现印发给你们，请贯彻执行。

在新《办法》实施前的定点医疗机构，从今年5月1日起实行协议管理。对不符合新《办法》要求的定点医疗机构应认真对照新《办法》的要求，在协议期内完成整改。对整改后仍不符合条件的定点医疗机构不再续签医疗保险服务协议。

合肥市人力资源和社会保障局合肥市卫生局

二〇一〇年四月十四日

合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条为加强和规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，根据《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定，并结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经市人力资源和社会保障行政部门和市卫生行政部门审核、评定，并经市人力资源和社会保障行政部门确认符合城镇职工基本医疗保险定点条件的医疗机构。

定点医疗机构实行资格认定协议管理，定点医疗机构与市医疗保险经办机构签订服务协议后方可为基本医疗保险参保人员服务。

第三条定点医疗机构确定的原则：

总量控制，合理布局，做到既满足参保人员的就医需求，又便于监督管理；建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。

定点医疗机构数量按照参保人员10000∶1实行总量控制。三级综合性医疗机构和政府规划设置的社区卫生服务机构不受总量控制。

市人力资源和社会保障行政部门根据参保人数、定点医疗机构数量的动态变化和城市发展状况，确定拟新增定点医疗机构的区域、类型、数量和受理申报时间，并定期向社会发布通知。

第四条依法取得卫生行政主管部门颁发并按有关规定通过校验《医疗机构执业许可证》（以下简称“执业许可证”）的医疗机构，或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻本市医疗机构，可向市人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格。

第五条申请基本医疗保险定点医疗机构资格应当具备以下条件（不包括社区卫生服务机构）：

（一）取得《医疗机构执业许可证》，在本市开诊1年以上，上年度未因严重违规行为受到卫生、药监和物价等行政部门处理。

（二）申请单纯门诊定点资格的，上年度门诊服务数量达到日均30人次以上；申请住院定点资格的，上年度收治住院病人总数量，二级、一级医疗机构分别达到400人次和200人次以上。

（三）临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施等条件能满足参保人员的基本医疗需求。

（四）医疗服务场地符合以下条件：

1、开展单纯门诊医疗服务的场地使用面积300平方米以上；开展门诊及住院医疗服务的场地使用面积2000平方米以上，住院床位数及人员配备符合卫生部《医疗机构基本标准》的要求。

2、从提交申请材料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限4年以上。

（五）开展单纯门诊医疗服务的医疗机构在职执业医师有5名以上，开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构应满足临床工作需要。

（六）医疗机构及其职工已按本市社会保险的规定参加各项社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。

（七）医疗机构负责人及相关人员熟悉医疗卫生的政策、法规，熟悉基本医疗的规定与基本操作。

第六条申请定点医疗机构资格应当如实提供以下材料：

（一）定点医疗机构资格申请书。

（二）《合肥市基本医疗保险定点医疗机构资格申请表》、《大型医疗仪器设备清单》、《执业医师登记表》（附excel电子表格）。

（三）《医疗机构执业许可证》正、副本，中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；《诊疗科目核定表》；组织机构代码证副本；法定代表人公民身份证（原件和复印件），执业医师证书（原件和复印件）；单位银行账户信息的等证明材料。

（四）开展住院医疗服务的医疗机构，需提供医院等级评审文件及相关证明材料。未提供以上材料的，由市人力资源和社会保障行政主管部门按一级医疗机构处理。

（五）上年度医疗机构医疗服务情况和医疗机构运营情况。主要包括：医疗机构的组织情况、医疗业务收入、门诊人次、住院人次、次均门诊费用、次均住院费用等。

（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关资料原件及复印件。

（七）本单位《社会保险参保人员花名册》（加盖市社会保险征缴中心公章）。第七条审定定点医疗机构资格按以下程序办理：

（一）发布通知。由市人力资源和社会保障行政部门在市人力资源和社会保障信息网发布开展拟新增定点医疗机构资格审定工作的通知。

社区卫生服务中心和中医医疗机构由市卫生行政部门统一收集资料，报市人力资源和社会保障行政部门分批次开展定点医疗机构资格审定工作。

（二）申报登记。在通知发布后30日内，符合申报定点资格范围和条件的医疗机构，根据通知发布的内容，可向市人力资源和社会保障行政服务窗口提交申请材料。

（三）申报受理及材料审查。市人力资源和社会保障行政部门对医疗机构申报材料进行审查，在7个工作日内作出受理或不受理决定，并书面告知医疗机构。

（四）现场考查。在申请期届满后30个工作日内，由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、物价和药监等行政部门以及市医疗保险经办机构联合对已受理申报的医疗机构进行现场考查。考查组成员及被考查的医疗机构负责人现场签名确认考查结果。

（五）集体评审：在现场考查后10个工作日内，参与考查的部门根据本办法规定的条件，在材料审查和现场考查的基础上，结合其上年度的经营情况，并根据规

划控制情况，对医疗机构进行综合评审，由各部门负责人签名确认集体评审结果。

（六）领导审批。在完成集体评审后5个工作日内，由市人力资源和社会保障行政部门将集体评审结果报主管领导审批，确认定点医疗机构资格。

第八条

培训、安装医疗保险信息系统、签订医疗服务协议。医疗机构被确认定点资格后40个工作日内，由市医疗保险经办机构和人力资源和社会保障信息管理部门及定点医疗机构共同完成相关人员培训，协商签订医疗服务协议和医疗保险信息系统接入等工作。

第九条

定点医疗机构服务协议及补充协议文本由市医疗保险经办机构根据医疗保险的相关规定拟定，报市人力资源和社会保障行政部门审定后执行。服务协议应当明确双方的权利、义务和责任，并包括以下内容：服务对象、服务范围、服务内容和服务质量要求，医疗费用审核与控制要求，医疗费用结算办法及支付标准，违约责任以及双方协商确定的其他内容等。

第十条定点医疗机构应当严格遵守以下规定，为医疗保险参保人提供优质的医疗服务：

（一）执行医疗保险政策及有关规定，履行服务协议。

（二）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度和医疗保险管理组织，指定一名单位领导并配备专（兼）职管理人员，配合市人力资源和社会保障行政部门及市医疗保险经办机构的监督管理和考核工作。

（三）按照医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准为参保人员提供基本医疗服务。做到合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费。

（四）必须向就诊的参保人员如实提供医疗收费凭证、诊疗及药品费用明细清单等，并提供相关查询服务。

（五）按医疗保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊专用章；不得拒绝或阻碍参保人员选择处方外配的要求。

（六）核验参保人员的医疗保险就医凭证，发现有明显涂改、伪造、冒用的，应拒绝使用，及时报告市医疗保险经办机构处理。

（七）做好参保病人医疗费用的自审工作，如实填报有关结算报表，按市医疗保险经办机构的要求提供审核医疗费用所需的全部诊疗材料及包括参保人自费费用在内的全部收费帐目明细清单。

（八）定点医疗机构应在显要位置悬挂统一的“基本医疗保险定点医疗机构”铜牌，供参保人员识别；向参保人员宣传医疗保险相关政策，在医疗场所显要位置设立

医疗保险相关政策宣传栏；张贴操作规程宣传资料，并为参保人员设置醒目的就医指引标识。

第十一条

定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

（一）、将不享受基本医疗保险待遇人员的医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。

（二）、将基本医疗保险范围外的费用纳入基本医疗保险基金支付范围。

（三）、违反临床诊疗技术常规，将未经门诊检查或不符合住院指征的病人收治住院。

（四）、违反临床诊疗技术常规，将应一次连续住院治疗过程分解为二次或多次住院。

（五）、采用虚假宣传，或减免应由个人支付的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院。

（六）、违反卫生行政部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗。

（七）、伪造医学文书。

（八）、虚报医疗费用。

（九）、医患串通冒名住院。

（十）、医嘱与实际检查、治疗以及检查、治疗与病情不符。

（十一）、违反计划生育规定和物价规定。

（十二）、其他套取基本医疗保险基金的行为。

第十二条定点医疗机构违反上述规定或因违规行为受到卫生、药监、物价、工商、计生等行政部门处理的，市医疗保险经办机构终止定点医疗机构服务协议，2年内不再签订服务协议。定点医疗机构因违反基本医疗保险法规政策的规定被取消定点资格的，市人力资源和社会保障行政部门2年内不再受理定点资格的申请。

第十三条

定点医疗机构被卫生行政部门吊销执业许可证的，取消定点医疗机构资格。

第十四条定点医疗机构地址、经营主体（民营医疗机构的法定代表人）发生变化，或执业人员不满足定点条件，或出现分立、合并、委托经营或被撤销、关闭等情况的，医疗服务协议自动终止。

第十五条

定点医疗机构的名称、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、床位

数和医院等级等发生变化，应当在卫生行政部门办理变更手续后30日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到市人力资源和社会保障行政部门申请办理变更手续。逾期未办理的，服务协议自动终止。

定点医疗机构发生变更情况逾期不报的，期间参保人员就医发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回。

第十六条

市人力资源和社会保障行政部门根据医疗保险有关政策规定，会同卫生、药监、物价等有关部门不定期对定点医疗机构的服务和管理情况进行监督检查。

市医疗保险经办机构对定点医疗机构履行服务协议情况进行日常监督检查。定点医疗机构和有关人员应积极配合，并如实提供相关材料。

第十七条定点医疗机构服务协议的有效期限为2年。协议履行期间有新增约定事项，通过补充服务协议予以明确。定点医疗机构服务协议有效期届满前30日前，由市医疗保险经办机构与定点医疗机构双方协商续签服务协议。

在续签定点医疗机构服务协议前，由市人力资源和社会保障行政部门根据本办法第五条的规定，对定点医疗机构资格进行校验。未通过校验的，市医疗保险经办机构不予续签。

第十八条

本办法由人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第十九条

本办法自2010年5月1日起施行。有效期5年。原《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》同时废止。

第三篇：城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发〔１９９８〕４４号，制定本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条定点医疗机构审查和确定的原则是。方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：一二三综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；中心卫生院、乡

镇

卫生院、街道卫生院、妇幼保健院

所

；

综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；四五六诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；专科疾病防治院

第二十二条劳动保障行政部门应会同发改、卫生、财政等有关部门，定期或不定期地对定点医疗机构的基本医疗保险服务管理情况进行检查和考核。对考核成绩优良的单位发给奖牌并给予适当物质奖励；对考核检查不合格的单位，由劳动保障行政部门依据城镇职工基本医疗保险的有关规定作出处理。具体考核办法另行制定。

医保定点医疗机构同时又是工伤保险、生育保险定点医疗机构的，其工伤保险、生育保险的医疗服务情况与医疗保险一并考核。

第二十三条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。