《医保局保障办法管理制度》

医保局保障办法管理制度

第一章总则

第一条为保障优抚对象医疗待遇，根据中央军委《军人抚恤优待条例》、《*省优抚对象医疗保障办法》、《*省一至六级残疾军人医疗保障办法》和其他有关规定，结合我县实际，制定本办法。

第二条本办法适用于在我县行政区域内领取定期抚恤金或定期定量补助的退出现役的残疾军人、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、享受定期抚恤的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属，以及享受生活补助的参战退伍人员。

第三条建立以新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险为依托，以政府医疗补助为重点、以医疗优惠减免为补充的医疗保障制度，保障优抚对象的基本医疗需求。

第四条具有双重或多重身份的优抚对象，按照就高原则享受一种优抚医疗待遇。

第二章组织实施

第五条县民政局、财政局、卫生局、社会保险事业管理局是优抚对象医疗保障工作的行政主管部门，各部门发挥职能作用，密切协作、共同组织实施。

第六条县民政部门负责审核、认定优抚对象的身份，建立优抚对象医疗信息资料档案；制发《*县优抚对象医疗补助证》；组织优抚对象参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗；确定定点医疗机构，协调医疗优惠减免比例；管理优抚医疗补助资金；协调有关部门共同做好优抚对象医疗保障工作；及时向财政部门提出预算方案，兑现医疗补助。

第七条县财政部门及时审核县民政部门提出的优抚对象医疗保障资金预算方案，将优抚对象医疗保障资金列入当年的财政预算，会同有关部门加强对资金使用的监督检查，确保优抚医疗保障资金专款专用。

第八条县卫生部门做好参加新型农村合作医疗优抚对象的医疗服务管理工作；按规定保障参合优抚对象相应的医疗保险待遇；按政策对优抚对象参合缴费进行管理，提供参加新型农村合作医疗的优抚对象的相关信息；加强对定点医院的监督管理，规范工作程序，督导落实医疗优惠减免政策。

第九条县社会保险事业管理部门做好参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的优抚对象的医疗保险服务管理工作；按规定保障参保优抚对象相应的医疗保险待遇；按政策对优抚对象参保缴费进行管理，提供参加城镇职工基本医疗保险的优抚对象的相关信息；对全县一至六级残疾军人门诊费进行单独管理。

第十条优抚对象所在单位要按规定及时足额缴纳医疗保险费。

第十一条有关单位、组织和个人要及时提供相关信息，配合优抚对象医疗保障工作的信息采集及调查核实。优抚对象对本人应承担的医疗费用要按期缴纳。

第三章医疗保障资金的筹集和管理

第十二条县民政部门按规定设立优抚对象医疗保障金支出专户，保障金来源为上级拨付的专项资金、县级财政预算资金、县级福利彩票基金、社会捐助资金和其他依法可用于优抚医疗保障的资金。

第十三条优抚对象医疗保障金实行收支两条线、专户管理、单独核算、专款专用，实现当年平衡，结余部分转入下年度继续使用。优抚医疗保障金的管理和使用接受县财政、审计等部门的监督和审计。

第四章参保办理

第十四条一至六级残疾军人按照属地原则参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗费统筹或新型农村合作医疗。

第十五条有工作单位的一至六级残疾军人，随用人单位参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗费统筹，按规定缴费。无工作单位的一至六级残疾军人以我县上年度在岗职工平均工资为基数，按城镇职工基本医疗保险政策规定比例缴纳基本医疗保险费，并参加大额医疗费统筹。

所在单位无力缴费和无工作单位的一至六级残疾军人参保，其单位缴费部分，由单位或本人向县级民政部门提出书面申请，经县民政、财政、社会保险事业管理部门共同审核确认后，由县财政安排资金解决。

一至六级残疾军人参加基本医疗保险，个人缴费部分缴纳确有困难的，有工作单位的由所在单位帮助解决。单位无力解决和无工作单位的，由本人或所在单位向县级民政部门提出书面申请，经县民政、财政、社会保险事业管理部门共同审核确认后，由县财政安排资金解决。

第十六条在职七至十级残疾军人按属地原则参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗费统筹，按规定缴费。

所在单位无力参保和下岗失业的七至十级残疾军人，可参加城镇居民基本医疗保险，经本人或所在单位书面申请，由县民政部门审核同意，享受优抚对象医疗补助；个人缴费部分缴纳确有困难的，由县民政部门帮助解决。

第十七条城镇户籍的在乡复员军人、带病回乡退伍军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡七至十级残疾军人、参战退伍人员按属地原则参加城镇居民基本医疗保险，其参保费用由县民政部门解决。

第十八条农村户籍的在乡复员军人、带病回乡退伍军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡七至十级残疾军人、参战退伍人员按属地原则参加新型农村合作医疗，其参合费用由县民政部门解决。

第五章门诊补助

第十九条一至六级残疾军人在城镇职工基本医疗保险规定报销范围内的门诊医疗费用从个人帐户资金支出，个人帐户资金结余部分结转下年使用。在规定的定点医疗机构门诊实际发生的超过本人年度个人帐户金额的门诊费用，由县医保中心审核确认，凡符合报销范围的费用据实报销，所需资金由县财政解决，相关工作由县医保中心实行单独管理。

第二十条在乡七至十级残疾军人旧伤复发以外的门诊费用，以及享受定期抚恤金的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属和按国家规定享受生活补助的复员军人、带病回乡退伍军人、参战退伍军人等门诊费用，按不低于其年度残疾抚恤金、定期抚恤金或生活补助费总额的10％标准给予补助，每年发给本人包干使用，所需费用由县财政支付。

第二十一条孤老、孤儿优抚对象在本县定点医疗机构门诊实际发生的超过本人年度定额的门诊医疗费用，年终由县民政部门审核确认，凡符合报销范围内的费用由政府进行全额补助。

第六章住院补助

第二十二条一至六级残疾军人在城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗规定范围内的住院医疗费用，按规定报销后，剩余规定范围内的住院费用通过政府补助予以全部解决，所需资金由县财政解决。

第二十三条一至六级残疾军人患城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗规定的病种，医药费超出城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗用药目录部分，以及用药品种、用药剂量明显超出合理范围部分，政府不予补助。

第二十四条建国前烈士遗属、抗战时期入伍的在乡复员军人、七至十级残疾军人，其规定范围内的可报销住院医疗费用经城镇居民基本医疗保险报销、农合补偿、医院减免后的剩余部分，由政府补助90％，年累计不超过15000元。

第二十五条建国后烈士遗属、19*年*月*日至19*年*月*日入伍的在乡七至十级残疾军人、复员军人，其规定范围内的可报销住院医疗费用经城镇居民基本医疗保险报销、农合补偿、医院减免后的剩余部分，由政府补助80％，年累计不超过10000元。

第二十六条因公牺牲军人遗属、19*年*月*日以后入伍的在乡七至十级残疾军人，其规定范围内的可报销住院医疗费用经城镇居民基本医疗保险报销、农合补偿、医院减免后的剩余部分，由政府补助75％，年累计不超过8000元。

第二十七条病故军人遗属，其规定范围内的可报销住院医疗费用经城镇居民基本医疗保险报销、农合补偿、医院减免后的剩余部分，由政府补助70％，年累计不超过6000元。

第二十八条带病回乡退伍军人、改嫁烈士遗属，其规定范围内的可报销住院医疗费用经城镇居民基本医疗保险报销、农合补偿、医院减免后的剩余部分，由政府补助60％，年累计不超过4000元。

第二十九条享受生活补助的参战退伍人员，其规定范围内的可报销住院医疗费用经城镇居民基本医疗保险报销、农合补偿、医院减免后的剩余部分，由政府补助30％，年累计不超过3000元。

第三十条参加城镇居民基本医疗保险的、经县民政部门审核同意享受优抚对象医疗补助的、在职或下岗失业的七至十级残疾军人，住院医疗补助额度，按本章第二十四、二十五、二十六条规定的标准办理。

第三十一条孤老、孤儿优抚对象，其规定范围内的可报销住院医疗费用经城镇居民基本医疗保险报销、农合补偿、医院减免后的剩余部分，由政府全部予以补助。

第三十二条七至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用，已经参加工伤保险的，由工伤保险基金支付；未参加工伤保险的，有工作单位的由工作单位解决；所在单位无力支付和无工作单位的，由县民政部门从优抚对象医疗补助资金中解决。

第三十三条在乡重点优抚对象患重大疾病住院，经医疗保险报销、农合补偿、医院减免、政府补助后，个人承担部分数额较大且家庭困难的，给予适当救助，救助金额最高不超过4万元。

第七章医疗服务

第三十四条优抚对象在定点医疗机构就医时凭证件优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院。定点医疗机构对优抚对象实行“一免三减”，即免收挂号费、减收5％治疗费（不含材料费）、减收10％检查费、减收50％住院床位费。

第三十五条优抚对象医疗保障实行定点医疗机构管理。优抚对象在定点医疗机构之外发生的医疗费用，政府不予补助。

定点医疗机构实行动态管理，由县民政部门与其签订定点医疗协议，支持、鼓励和引导医疗机构采取多种措施减免优抚对象的医疗费用。定点医疗机构要按协议履行职责，否则由县民政部门取消其定点资格。

第三十六条优抚对象医疗保障定点医疗机构要按规定的用药目录、诊疗项目和医疗服务设施目录提供医疗服务，保证医疗服务和药品质量；开设优抚病房，在醒目位置公示优抚对象优先优惠项目；完善并落实各项诊疗规范和管理制度，规范操作程序，合理检查、合理用药、合理收费，不得要求优抚对象支付按规定应予减免的费用。

第三十七条优抚对象持《*县优抚对象医疗补助证》到定点医疗机构住院就医，享受优抚对象医疗补助，医疗补助金在优抚对象本人出院时同步结算完毕，所需资金由定点医疗机构垫付，县民政部门予以定期审核结算。

第八章法律责任

第三十八条优抚对象医疗保障管理单位及其工作人员、参与优抚对象医疗保障工作的单位及其工作人员有下列行为之一的，由县政府或行政主管部门责令改正，并由执法执纪部门对相关责任人员依法给予行政处分或纪律处分；构成犯罪的，移交司法机关依法追究相关刑事责任。

（一）违反规定擅自审批优抚对象医疗保障待遇的；

（二）在审批优抚对象医疗保障待遇中出具虚假诊断、鉴定、证明的；

（三）不按规定的标准、数额、对象审批或者发放优抚对象医疗保障相关资金的。

第三十九条优抚对象所在单位未按规定缴纳城镇职工基本医疗保险费用的，按《社会保险费征缴监督检查办法》进行处理。

第四十条对优抚对象恶意拖欠医疗费、采取虚假手段骗取医疗费、政府医疗补助费的，由县民政部门从其抚恤金、补助金中扣除，追回其非法所得；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十一条优抚对象因交通事故、医疗事故、打架斗殴、吸毒、自伤自残、工伤事故、违法犯罪等情形造成伤害所发生的医疗费用不予补助。

第九章附则

（一）将《定期抚恤领取证》、《在乡老复员军人定期定量补助金领取证》、《中华人民共和国残疾军人证》、《带病回乡退伍军人生活补助领取证》、《两参人员生活补助领取证》借给他人就医使用，冒领医疗补助金的；

（二）虚报病情骗取医疗补助金的；

（三）出具假证明，伪造证件、印章等骗取医疗补助金的。