《安全大检查反思》

安全大检查反思

安监办驻三机验收室

李庆先

为认真贯彻落实7月24日全路运输安全紧急电视电话会议上盛部长的讲话精神，深刻吸取“7.23”铁路交通特别重大事故教训，全面排查影响安全的突出问题，依据机辆验收室的统一安排，通过对以前工作的梳理和反思，我自身和验收室存在以下几方面的问题。

一、在干部作风方面

1、管理不严

4月份以来，由于验收室一直处于严重的缺员状态，每位验收员的工作量都远远的超出了正常的工作量，因此在日常的工作中，常常忽视了日常管理，特别是在纪律约束上有所放松，出现了个别同志未按午休的规定时间就餐的问题。

2、室内管理不规范

由于重生产，轻管理的意识的存在，在人员紧张的情况下，没有进行有效的合理安排，致使室内资料管理一直没有做到规范有序。距标准化验收室的要求还有一定的差距。

二、在思想认识方面

在思想认识上，仅仅是就质量谈质量，没有将质量提高到运输安全的高度去认识，在日常的工作中安全这根线崩的不够紧。往往造成工作标准低，缺乏较强的争先意识。因此在做室内的思想工作和室内管理时，关爱的成分往往要远远的大于从严管理的意识，从而也导致了一部分人，只要组织照顾，不要组织纪律的思想意识的有所抬头。

三、在作业控制方面

在日常工作中，虽然能对验收员的早复检和安全关键部件落修等安全关键项目的监控情况进行检查，但对验收员作业质量的检查跟踪存在着一定的差距，特别是对驻在单位存在的问题一般都是以口头形式通知，或在检修会上进行通报，未能及时下发整改通知书限期整改。缺乏咬住问题不放，一追到底的务实作风。特别是疑难问题至今仍未得到解决，例如df11型机车联合调节器不能试验，燃油泵电机组不能试验，不能做水阻试验等问题一直悬而未决。

四、责任落实方面

虽然我验收室根据现有的人员情况进行了较合理的分工，但由于以前机务段遗留的验收方式尚未得到解决，增加了一些辅助作业时间，致使验收员的工作量很大，却没有真正体现出其质量监督的政府职能作用。

五、安全关键项点、项目控制方面

由于人员少，任务量大，在检修平行作业时，特别是小辅修机车出现落修轮对或牵引电机时，走行部或车钩探伤等作业时有漏控现象发生，虽然为此安排了联劳协作的控制办法，但漏控的现象仍未完全杜绝。

反思“4.28”事故我们应重点吸取的管理教训

反思“4.28”发生事故的原因，这是一起典型的直接由管理上的漏洞引发的特别重大事故。而在我们相应的管理工作中同样存在着诸多的漏洞。通过反思，在质量管理工作上主要存在如下的典型问题：

㈠、对机车走行部等关键部件质量的管理存在漏洞。

1、“4.28”事故的直接原因是机车超速，似乎与机车质量系统

比较遥远。事实上机车走行部的轮对、轴箱等部件的质量问题同样可导致车毁人亡的重大事故。而在现实工作中，部分管理者、工作者，对机车走行部的质量管理工作，都不同程度的存在着不细、不实的问题。典型问题如下：

问题一：轮对探伤作业现场存在着工作不到位的问题。轮对是机车走行部至关重要的部件，防止轮对发生隐患的一个重要手段就是探伤，而在轮对探伤的作业现场，却存在着诸多的问题。如：4月10日，依据路局要求，验收人员对小辅修0137机车的轮对涡流探伤工作进行了跟踪兑规，发现轮对涡流探伤工艺的一次合格率仅为85.3%，探伤工装量具的一次合格率仅为75%。暴露出的主要问题：

一是，作业现场存在着工作者探伤工艺理论掌握不熟练。二是，第3轮齿侧缺陷报警，仅探伤工自己进行复探，专业人员没有到现场进行鉴定。

三是，探伤作业者对探伤前的清洁度重视不足，影响探伤质量。四是，探伤作业者在探伤超过1小时，没有重新作灵敏度试验，影响了探伤的准确度

上述问题是在工艺兑规时发现的，而工艺兑规时，作业者的作业质量应好于日常作业质量。由此可见，这些问题应该是长期存在的问题。暴露出：作业者存在执行工艺时的随意性大，而管理者也长期麻木不仁等作业现场管理的不细、不实问题。

问题二：对影响机车运行了望安全的关键部件重视不足。“4.28”事故的机车乘务员了望不彻底，失去了防止事故的最后时机。我段为了改善乘务员的了望条件，在机车上加装了遮光帘。而目前部分机车的遮光帘早已损坏，却没有及时修复。如：112机车Ⅰ端司机室右测遮光帘损坏、045机车Ⅱ端遮光帘损坏、136机车Ⅱ

端遮光帘损坏等。夏季来临，遮光帘的损坏，必然影响乘务员的了望条件。暴露出的问题：

一是，与厂家联系不彻底，大修机车厂家不予修复。如。088机车厂修后Ⅱ端遮光帘损坏没有修复。

二是，进料不及时，缺少备品导致损坏的遮光帘不能修复。如：045机车Ⅱ端遮光帘损坏、136机车Ⅱ端遮光帘损坏等没有及时修复。

三是，部分干部、职工为节约成本，对所谓的不影响行车部位的修复不积极主动。

四是，质量控制人员控制力度不足，没有将遮光帘纳入机车交验的必备条件。

问题三。对入厂回送机车质量的控制管理存在漏洞。

入厂机车需要高速、长距离回送运行，更易发生安全问题。但目前对入厂机车的检查存在着重视不足的问题。如：4月10日，入厂回送的5284机车存在的左右

2、5动轮轮箍与轴箱拉杆芯轴接磨、右2砂管根部断裂、第四动轮弛缓线只有一道等走行部质量问题，是在验收员的反复坚持下，才得以解决。由此暴露出的问题：

一是，部分干部、工作者对回送机车的重视程度不足。认为回送机车不是运用机车，没有必要修复。

二是，由于认识上的不足，对入厂回送机车没有实行“三检制”，完全依赖于专业人员的检查，容易发生漏洞。

2、整改措施：

⑴在日常工作中，结合路局要求的“工艺达标年”的要求，开展“兑规”工作，特别是机车走行部关键部位，如：轮对、电机吊杆、安全托、排障器等关键部件的工艺兑规工作，查找实际工作中的脱标、违标的问题点，把机车走行部的问题点作为下步工作的整治重点。

⑵建立健全机车走行部的专项检查机制，重点放在防脱、防挂、防折裂上。

⑶明确检查责任，从小事抓起，特别是对油尺、注油口盖、电机盖等处在结合部的小型部件进行系统控制，消除结合部。

㈡、我们的机车质量管理工作也存在诸多的结合部问题“4.28”事故的根源是济南局与北京局的结合部管理问题。而在现实的工作中，我们对机车质量的管理也存在着诸多的结合部问题。而这些结合部问题，一旦引发行车事故，双方都要承担不可推卸的责任。目前存在的主要结合部问题：

问题一。我段机车在哈南整备场存在着结合部的问题。一是，由于我段驻在人员力量薄弱，哈南机车的整备质量主要依赖于哈南的地检人员。

二是，哈南地勤人员，受本位主义的影响，对我段的机车管理责任心不足。

三是，我段对此项工作质量缺乏互控，导致了部分问题的发生（如：050机车的机破质暴露出哈南整备质量、抢修质量不足的问题）。

问题二：我段继乘三机的客运机车存在着结合部问题。一是，由于机车多段轮乘使用，系统保养工作落实不到位，疏于衔接管理（如：1月12日，我段继乘三机的3031机车，由于日常排水不到位导致接触器冻结发生机破。机破的责任虽然是三机的，但其机破件数却是由我段来承担的）。

二是机车多段轮乘使用，乘务员动态质量掌握差。如。2月8日，检查3313机车50个机班的交接记录，仅有10个机班填记了机车所存在的不良处所，仅占20%。

三是机车多段轮乘使用，乘务员责任心差，到着不检查机车。如：2月7日，继乘的3031机车接班司机检查发现3d碳刷碎了1组，导致临时更换机车等。

问题三。我段承担的委修段机车存在着结合部。

我段作为哈局的中修基地，承担着哈局约50%的中修工作量，也就是说我段要承担全局50%的基础质量的责任。而在对委修段机车质量的后续管理存在着结合部问题。主要问题：

6、提高验收人员对“质量第一，就是安全第一”的认识。从一块闸瓦的偏磨、一个胶套的漏换这样的小纰漏抓起，从严要求。

7、从先在开始进行重新学习规章的工作，不断提高验收人员的规章熟悉程度，学懂弄通，达到精益求精。

2008年5月7日