《10质量管理与持续改进评价标准附件》

10质量管理与持续改进评价标准附件

进评价标准

1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。

2、科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次。

3、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

4、制定并实施全员质量培训计划。

5、能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作。

6、以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施。

7、员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位。

8、以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理用血，全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益。

9、制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施。

10、组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》等12部卫生法律法规内容要求，落实《岳阳市中医院医疗事故防范与处理预案》，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务科，并及时登记、认真讨论、要有医疗法律、法规、规章学习、培训记录。

11、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性。

第二篇：医学影像质量安全管理与持续改进评价标准[1]医学影像质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分得分（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存1在问题的改进缺乏计划性

1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗（2）缺科室质量管理小组及制度1

质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管（3）缺科室质量控制标准18理小组与制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量（4）缺定期进行质量评价的记录1评价，体现全面质量管理与持续改进，建立完善的影像（5）科室质量管理小组未按pdca循环开展有效质量管理活动1信息管理系统（6）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进2（7）未建立完善的信息管理系统1质（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议或临床科室联席会议1

2、制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，量3突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理（2）缺改进工作措施及督办记录1

管与持续改进的全过程（3）未体现全面、全过程质量管理1理（1）缺全员培训计划1

3、制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，（20）（2）缺业务学习年度计划1突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理4（3）员工对总体质量监控指标与持续改进的措施1与持续改进的全过程（4）缺培训记录1（1）无人员知识更新继续教育内容1（2）缺乏代表科室特色及水平的技术项目1

4、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新，（3）缺本科工作统计数据资料1诊断医师具备本科以上学历，开展新技术新业务要进行10事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科（4）无与院外先进水平比较的诊治项目0.5工作统一数据资料，有与院外先进水平比较的项目（5）新技术新业务未进行事先培训1（6）诊断医师学历不符合要求0.5（1）缺科室检查服务项目清单1

1、有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目清单，工（2）缺急诊服务项目清单1

能够提供2h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床5作（3）不能提供24h急诊服务1工作需要规（4）不能满足临床工作需要2范（1）缺报告签发制度1

2、有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、（50）6中文形式出具正确报告，急诊报告时限≤30min报告，（2）未落实报告签发制度或出现错误报告2

签发人资质经过程序认定（3）出具报告时间超过规定时限

（4）未以中文形式出具报告2（5）报告、签发人不符合资质规定1（1）诊断报告的内容与书写不符合基本规范2

3、诊断报告的内容和书写符合基本规范，有集体读片（2）缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录2会制度并落实到位，有影像诊断与临床病例讨论会的规（3）缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度28定与记录，为患者提供咨询服务，与临床病例的诊断符（4）未向患者提供咨询服务1

合率有专人管理，有记录（5）缺临床诊断符合率的有关记录1（1）未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准1

4、建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准，员（2）未落实影像投照质量、操作规程和质量控制标准2工知晓科室总体和专业质量监控指标，影像资料的质量（3）员工不熟悉相关质量监控指标1

指标符合要求，对质量缺陷有整改记录，对错误报告有（4）缺质量缺陷整改记录1.5

上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性有（5）对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度1.5

上级医师的复核、更正报告制度，有保存图像作依据，14（6）上级医师未对特殊阳性发现与阴性进行复核、更正报告1.5

有专人负责临床阳性率统计、分析，有规范的图像资料（7）未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像1.5的保存、使用流程及制度，保管条件适宜，普通x线甲（8）临床阳性率的管理不到位1片率≥40%，废片率≤3%，普通x线阳性率≥50%，ct/mri（9）图像资料保存、使用存在缺陷1

阳性率≥60%，医学影像与手术后符合率≥90%.（10）甲片率、废片率、阳性率等指标每项不达标扣0.5分2

（1）缺临床随访、下临床科室征求意见的制度1

5、有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为临（2）缺临床随访、下科室征求意见的记录或缺陷改进工作记录1床提供咨询的服务，有临床对医学影像服务项目质量的101（3）缺为临床提供咨询服务制度评价记录，科主任与各专业负责人、临床医师密切联系，1（4）缺为临床提供咨询服务记录定期召开影像诊断与临床病例讨论会，有记录1（5）未定期召开影像诊断与临床病例讨论会或缺有关记录（1）科室环境与防护不符合国家有关标准或缺安全防护措施或安全防护措施

6、认真执行国家现行的法律、法规、科室环境与防护2落实不到位符合国家有关标准，安全防护措施符合规范并落实到1（2）缺执法部门的环境与设备检测报告位，有市防疫站、技术监督局及其他执法部门的环境与1（3）缺设备保养、维护、检测制度设备监测报告，有人员体检合格上岗证，有设备保养、121.5维护、检修制度和记录，操作人员对仪器设备维修情况（4）缺设备保养、检修记录进行评价，有大型医学影像设备使用与维修记录，有设1（5）缺操作人员对仪器设备维修情况进行评价的记录备不足或出现故障时的应急保障制度，有放射安全方案1（6）缺大型医学影像设备的相关资料与维修记录并得到落实，定期进行剂量、基准监测校正，有记录1（7）缺设备应急保障制度

（8）缺放射安全方案或未落实放射安全方案1.5（9）缺定期进行剂量、基准监测校正的记录1（10）人员存在无资格上岗情况1（1）缺科室组织学习《条例》计划及记录（2）员工对《条例内容不了解》

（3）医护人员不掌握紧急封存反应标本的程序1

1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落（4）未制定“医疗差错及事故报告处理制度”1

实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定（5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序

0.5科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医9（6）未建立医疗差错及事故登记本1

务科，并登记、讨论，有保护患者隐私的制度并落实到（7）医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分1

位，有员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序并落实（8）未登记、讨论发生的差错事故1

医到位（9）缺保护患者隐私的制度或落实不到位0.5疗（10）缺员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序或落实不到位1安（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解1

2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，3全增加工作的危机感和机敏性（2）异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分2（20）（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分2

3、履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊重（2）未落实告知程序，每例次扣0.5分2

患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，

6（3）科室未列出告知项目目录1

科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容，有保障患（4）未维护和尊重患者的权益者隐私的制度并落实到位

11（1）未坚守工作岗位，出现脱岗

4、科室工作人员严守岗位，有事外出告知值班人员去0.5（2）缺人员紧急替代制度2向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工（3）替代人员不明确或联系通讯工具不畅通具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位0.5

第三篇：输血质量管理与持续改进考核标准输血质量管理与持续改进考核标准

一、检查标准。落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

1.考核方法。查看输血科（血库）的职责、实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。

2.改进措施：

⑴查我院输血管理委员会是否负责临床输血的技术指导和监督管理工作，有无工作记录；检查临床输血是否是成分输血，血液制品使用是否合理；有无协调处理临床输血工作的重大问题的记录。

⑵定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科（血库）工作人员的业务学习，不断提高业务能力。⑶制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。

⑷制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。

⑸每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。

⑹每季度召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

二、设立输血科（血库），具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。

1.考核方法。实地查看输血科（血库）设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。

2.改进措施：

⑴加强输血科（血库）能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。

⑵与指定供血单位签订供血协议，输血科（血库）贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。

⑶严把质量关，输血科（血库）血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科（血库）和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。

三、建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。

1.考核方法。质管办定期抽查输血病例，输血科（血库）室备案。

2.改进措施：

⑴不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。

⑵加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。

⑶加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。⑷输血科（血库）每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。

四、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。改进措施：

⑴制定并实施控制输血感染的方案。⑵严格执行报废血液处理规定。

⑶贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关记录。

⑷输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。

⑸输血完毕后血袋按规定回收输血科（血库），保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。

五、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

考核方法：查看各种制度文件及执行记录。改进措施：

⑴输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作。⑵严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科（血库），双方核对后登记备案，受血者血样各种信息要齐全。

⑶输血科（血库）工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。⑷病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。

⑸急诊用血但患者无法签字，家属不在现场无法签字或家属拒绝签字时，应报医务部/总值班备案，因急救用血经医务部审批后方可使用，但应备案并记入病历，用血量超过1600毫升需报请医院医务部、主管院长批准。

⑹加强全院工作人员医院感染知识的教育，疾病的登记、报告和调查处理。

做好输血反应及输血感染

第四篇：医院传染病管理质量与持续改进考评标准医院传染病管理质量与持续改进考评标准（附件6）分值13分考核内容分检查方法要点值

一、传染病的管理与法规、制度的执行情

3查有关资料，检查法规、规章制度等的执行

考核要点一项达不判定结果

分情况和传染病控制的预案及应急处理措施。到要求扣1分

况

二、疫情报告工作

三、传染病防治知识和技能的培训

四、传染病科或感染性疾病科的建设

1、严格执行法律、法规、规章和技术操作规范、常规

2、建立健全的规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

5查阅疫情报告制度及有关的资料

分

1、有专门部门或专人负责按规定报告疫情工作。具备网络直报条件的医院按规定进行网络直报。

2法定传染病报告率100%。

2查阅人员培训和考核的有关资料，随机抽临分床医生、护士、医技人员3-5人考核传染病防

治知识。

定期对工作人员进行不少于20学时传染病防治知识和技能的培训。

3按《传染病防治的法》《医院感染管理规范》分《医疗废物管理条例》要求检查

考核一项达不到要求扣2分

法定传染病报告率不达标全扣分

考核要点一项达不到要求扣1分，无培训扣2分，培训学时不达要求扣1分、考核1人不及格扣1分，3人以上全扣分

考核要点一项达不

到要求扣1分

2、调相关科室频频出错的员工离开护理岗位，对少数员工谈话，并扣除当月质控奖励基金。

3、召开质控分析会，发挥管理者的积极性

4、组织业务讲课，加强“三基三严”训练和学习，落实全年培训计划和质控目标。