《XX市医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作实施方案》

XX市医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作实施方案

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚决查处医保基金使用领域违法违规行为，建立和强化医保基金监管长效机制。结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神以及十九届中央纪委全会精神，认真落实习近平总书记关于医疗保障工作系列重要批示指示精神和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，加强政策引导和部门联合执法，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

二、工作目标

充分结合我市承担的医保基金监管方式创新试点工作，通过定点医疗机构自查整改，医保和卫生健康部门抽查复查、做好飞行检查后处理等措施，强化医保基金监管工作合力，督促定点医疗机构健全内部医保管理制度，提升医保管理水平和风险防控能，高标准推进医保基金监管方式创新试点工作，高质量持续深开展专项治理，切实维护医保基金安全。

三、基本原则

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、监督检查与综合治理相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合的原则，确保基金安全高效合理使用，促进基金监管局势从治标向治本转变。

（一）全面覆盖。一是覆盖全市所有医保定点医疗机构；二是覆盖20**年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。

（二）突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点，分门别类”对症治理”。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

（三）分类处理。对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，要坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。对于定点医疗机构20**年以来已处理过的违法违规使用医保基金的行为，并且整改到位的，可依法依规不再处罚。

四、治理内容

（一）不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。

（二）串换项目（药品）问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用

高价收费等。

（三）不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

（四）虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

部门要加强沟通和协作，全面落实《全面加强全市医疗保障基金监管六项措施》，加强信息共享，强化联合执法，实施联合惩戒，增强打击合力，形成高压震慑。发现涉及其他领域的违法违规问题线索，要及时主动通报移交公安、市场监管等相关部门处理。积极探索建立一案联合查处的工作机制，努力形成监管合力。对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的公立医疗机构，可将相关问题线索移交同级纪检监察机关，按规定追究医疗机构领导班子及有关责任人的责任。

（六）依法严厉查处。各级医保部门和卫生健康部门要坚持问题导向，通过对医疗机构自查发现问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实，纵深推进专项治理；，对于发现的违法违规行为，依法依规分类处置，公.文思.享.文.库出.品，对多次违规、恶意套保、钻医保扶贫政策空子、内外勾结等骗保行为，及时给予通报曝光；要结合基金监管新形势、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措加强风险防控，切实将医保基金监管工作抓细抓实抓出成效。

（七）做到统筹兼顾。今年疫情复杂多变，各种不确定因素增加，各地要根据当前疫情实际，适应常态化疫情防控形势，积极稳妥开展专项治理工作。如遇特殊情况，可向市医保局和市卫生健康委申请延后开展专项治理工作的启动时间，统筹兼顾做好各项工作。