《医院消毒隔离灭菌制度》

医院消毒隔离灭菌制度

、梧州市妇幼保健院2013年医院感染管理和控制方案

医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，为保证医疗安全和医疗质量，根据国家的有关法律法规，制定本院医院感染质量管理方案。

一、建立健全医院感染管理组织

医院内成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配一名监控医师和监控护士。

二、建立健全医院感染监测制度

医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果的监测。

1、医院感染病例监测。监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法，全面综合性监测主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，每月由感染科专职人员收集感染卡片进行统计分析；目标性监测由医院感染管理科专职人员负责；如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施，细菌室负有向医院感染管理科汇报病原体分离和耐药情况的责任，遇到医院感染暴发流行，应承担相关的监测工作。

2、环境卫生学监测

（1）空气监测。日常监测由科室完成，重点科室每月完成一次对本科室重点区域的监测。医院感染管理科每季一次对重点科室或区域进行监测。

（2）物体表面和医护人员手的监测。主要由医院检验科和科室监控护士每月完成一次对本科室采样工作，细菌的分离和培养由检验科负责，医院感染管理科每季一次监测，纳入质量控制考核标准。

3、使用中消毒剂、消毒灭菌效果的监测

（1）使用中的消毒剂每月进行一次微生物监测，灭菌物品每月监测一次，由医院检验科和科室监控护士完成；使用中的浓度监测由使用科室完成，并做好记录。

（2）消毒灭菌效果监测。主要是高压锅的监测，每周由供应室进行一次微生物监测，医院感染管理科定期抽查。

三、完善医院感染管理制度，规范医院感染管理

1、消毒产品的管理

消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，感染科参与消毒产品的购入、使用和用后处理的监督指导，具体包括产品购入的质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。

2、抗菌药物合理应用的管理

成立由医务科、医院感染管理科、医务科主任和药剂科临床药学专业人员组成的抗菌药物合理应用指导小组，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药物的应用，制定限用和轮换制度；临床科室应根据国家和广西壮族自治区有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。

3、医院医疗垃圾的管理

根据卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物处理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等制定医院医疗废弃物的管理规定，临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类，使用专用的包装物、容器进行分类收集、运送，医院感染管理科定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。

4、污水的处理

污水的消毒、净化工作由行政科具体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果。

5、重点科室和部门的医院感染管理

根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医院感染监测规范》的要求，加强重点科室和部门的医院感染管理。

四、消毒、灭菌与隔离的原则

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或汇日waywin-2000医用（内窥镜）灭菌器灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日更换用水，每周消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液必须使用灭菌水。呼吸机管道应遵照国家或国际“呼吸机相关肺炎的预防指南”定期更换、消毒。

5、内镜的清洗消毒应按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进行。

6、洗手指征：

（１）接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。

（２）进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、icu、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。

（３）接触血液、体液和被污染的物品后。

（４）脱手套后。

7、手消毒指证：

（1）进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。

（２）接触血液、体液和被污染的物品后。

（３）接触特殊感染病原体后。

8、地面的清洁与消毒应达到以下要求：

（1）地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗。（2）清洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。

9、医院应在实施标准预防的基础上，根据其不同的传播途径，对感染病人采取相应隔离措施。

五、职业暴露的预防根据国家有关医务人员职业暴露防护的规定如《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》制定医院诊疗操作技术规程，正确处理使用后一次性用品，加强职业暴露防护工作的技术指导，如果医务人员发生职业暴露，应按照“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”进行暴露处处理、报告、登记，接受职业暴露事故处理小组的咨询和指导。

六、医院感染知识的培训

1、医院感染管理科负责医院感染控制知识的培训，内容包括管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等，各类人员必须掌握。专业知识：根据专业/职业特点决定，主要有：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防，控制医院感染的基础卫生学等知识。

2、培训的安排。新上岗人员、进修生、实习生上岗前必须接受培训，时间不少于3学时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，时间不少于6学时。

七、各科应根据本方案制定本科室的医院感染控制方案及措施。

医院感染管理科

2012年12月28日

二、梧州市妇幼保健院2013年医院感染管理科工作计划

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，围绕2013年医院中心工作，紧紧围绕医院的建设和发展，积极做好医院感染管理与控制的形式和方法，加强医院感染控制知识教育和专业培训。

二、工作目标

（一）规范医院感染的环节管理和程序管理，使管理工作真正落到实处。

（二）加强医院感染管理组织建设，建立高水平的医院感染管理体系。

（三）围绕医院中心工作，积极参与医院建设，特别要做好培训与监测、督查工作，促进医院感染管理与预防控制工作稳步发展。

（四）加强科室相关业务知识学习与研究，做好服务临床一线工作，进行管理模式创新，促进医院感染管理工作再上台阶。

三、工作要点：

根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医院感染监测规范》要求，结合《医院管理年评价指南》和医院管理年活动方案，我科拟在原来管理和监控工作的基础上着重加强以下十个方面的工作。

（一）完善制度，狠抓落实

根据国家和广西壮族自治区卫生厅、梧州市卫生局有关医院感染管理的法规、标准，拟定本院医院感染控制规划，组织制定或修订医院及各科室医院感染管理规章制度。对已经获得批准的制度具体组织实施、监督和评价。

（二）继续使用医院感染管理手册。根据医院各科院感工作的情况，制订科室相应的管理内容及要求，对科室院感工作进行前面系统的管理，同时对存在问题进行反馈，提出整改措施。

（三）继续加强医院感染管理的培训与考核职能。

加强医院感染管理的培训与考核，真正负责起全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核工作。培训与考核工作主要有：

1.坚持对监控医护人员进行再教育。对各科医院感染监控医护人员进行医院感染管理工作相关知识与技能培训，使其能够胜任新时期的医院感染监控工作。

2.做好对全体职工医院感染知识再教育工作。分批分类（医生、护士、医技人员、工人、行政后勤人员）对全体员工进行医院感染控制知识如医院感染诊断标准、消毒隔离、职业防护、细菌耐药监测相关知识和抗菌药物合理应用知识等专题讲座。

3.加强重点部门工作人员培训。对重点部门如产房、产科、新生儿室、手术室、供应室、内镜、icu工作人员进行医院感染预防和控制以及个人防护的专题培训。

4.组织对护士长的医院感染管理专题讲座。充分利用每月护士长会议对护士长进行院感预防与控制存在问题反馈和专题培训，发挥护士长在医院感染控制中的重要作用，切实保证护理工作中的医疗安全。

5.继续做好新上岗人员的医院感染基础教育工作。继续给每年新上岗的新职工和进修生进行医院感染知识的教育；同时配合医院安排给准备临床实习医学生、护士接受医院感染知识的培训，培训后考试合格方可上岗。

6.坚持做好感染管理科专职人员的教育。按照《医院感染管理办法》要求安排我科专职人员参加专业学习和培训15个学时/人，使我科专职管理人员能够与时俱进地接受到最新的医院感染控制知识和信息。

（四）进一步完善医院感染监测，以监测促进感染控制与管理

进行医院感染发病情况的监测。按照规定，定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监测，及时汇总、分析、反馈监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

1.加强重点科室的目标性监测。常规进行医院感染病例监测，对感染病例进行监测分析处理。重点做好目标性监测工作，监测内容包括医院感染发病率、感染部位、侵入性操作相关感染的调查，抗菌药物应用的调查。通过对重点部门的监测，及时发现医院暴发、流行趋势并进行调查分析，提出控制措施。

2.按规定进行环境卫生学监测。定期对医院感染管理重点部门、科室进行环境卫生学监测。

3.按规定做好消毒灭菌效果的监测。根据《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》及《中华人民共和国卫生行业标准6项规范》等要求，定期对高压锅、干热灭菌器的灭菌效果进行监测；定期监测消毒灭菌剂的有效浓度。重点监测内镜的清洗消毒效果，杜绝因消毒灭菌不完全引起医院感染的暴发。

（五）加强制度实施情况督查，促进抗菌药物合理使用。

继续参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，参与监督制度实施情况，加强与临床科室的沟通，完善科室合理使用抗菌药物的方案，加大监督与管理的力度，力争使抗菌药物应用的管理进一步规范化、制度化。

（六）进一步加强内镜清洗消毒的管理

根据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求，协助相关科室对不合理的布局进行整改，规范我院内镜清洗消毒操作程序，重视使用中消毒剂浓度监测和内镜消毒灭菌消毒监测，保证清洗消毒效果，避免因消毒灭菌不当引起医院感染的暴发，确保医疗安全。

（七）加强消毒药械的管理

进一步加强对消毒药械的管理，协助设备科对新产品购进进行论证、审查，指导和监督各科正确使用消毒药械，并进行消毒效果监测或监督。

（八）加强医疗废物的管理

根据国家卫生部和环保总局的有关条例、规范和技术标准，进一步规范我院医疗废物的管理规定，监督、指导临床、医技科室按照标准要求进行医疗废物的分类、收集、运送、暂存。

（九）加强手卫生活动宣传

1.根据国家卫生部的《医务人员手卫生规范》，加强医务人员手卫生意识宣传，改善手卫生设施，促进和提高医务人员手卫生依从性。

2.将手卫生规范列入日常工作和技术操作进行考核。

（十）及时汇报，服务大局

以“月报告”的形式及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，不定期组织召开医院感染管理委员会议，定期并向全院内部通报医院感染信息。

医院感染管理科2012年12月28日

三、医院消毒隔离灭菌制度

1、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行手卫生制度、无菌技术操作规程、掌握并遵守消毒隔离原则，不得穿临床工作服进入公共场所如饭堂、会议室等。

2、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

3、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须签名注明开启时间，超过２小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

4、

7、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次；一次性使用碘酒、酒精应密闭保存，不超一周；使用干包无菌持物钳，4～8小时更换一次。并有启用时间标识。

5、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

6、坚持每日清洁、消毒制度。普通区域的物体表面、地面无污染时只需进行日常的清洁卫生工作，用清水或加清洁剂湿抹物表和湿拖地面即可。遇血液、体液、分泌物、排泄物等污染时即刻消毒，先用废纸或废布料将污物擦掉，然后用500mg/l-1000mg/l含氯消毒剂拖擦。拖擦后的抹布或拖把须浸泡于含氯消毒剂溶液1000mg/l中消毒30分钟，再清洗干净，晾干备用，擦拭后的废纸或废布料按感染性废物处理。各室区抹布、拖把要分别使用，不得混用，标记明确，用后分开清洗消毒，悬挂晾干。如发现传染病病人、耐药菌株感染病人、严重免疫力低下病人时，病人所在的病房环境须保持空气清新，做好终末消毒处理。

7、弯盘、治疗碗等可重复使用的医疗器材和物品，用后先在科内专用水池初清洗后放供应室专用回收箱内由消毒供应室统一回收清洗、消毒。药杯、体温计等用后应立即清洗后消毒处理，干燥保存。

10引流物分泌物隔离。使用绿色隔离标记。

一般诊疗用品包括。体温表、听诊器、血压计袖带、压舌板、吸引器、引流瓶、胃肠减压器、氧气湿化瓶、氧气面罩等。

接触皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器保持清洁，有污染时随时以清洁剂与水清洁。有血迹可用1000mg／l的含氯消毒剂浸泡30分钟后再清洗。听诊器可用乙醇擦拭消毒。其它物品可用500mg／l的含氯消毒剂浸泡30分钟后用清水洗净送高压或其它方法处理。